缺血——再灌注损伤

临床上局部组织器官缺血(ischemia)，将会导致实质器官的损害，其损害程度与缺血时间长短及残存血流量多少有关，短期不完全性缺血只引起可逆性损害，而长时间的完全缺血或严重缺血会引起梗死。心脑等重要脏器缺血将危及生命。

临床上处理缺血性损伤的原则是尽早恢复血液再灌注(reperfusion)，使缺血组织和器官重新得到氧的供应，提供代谢所必需的营养物质并清除代谢废物。及时地恢复血液再灌注将有利于减轻缺血损伤，至少对某些可逆性损伤获得功能上恢复(图34-2A)。然而近年来发现，在缺血后恢复血流有其不利的一面，某些情况下能导致进一步组织损伤和功能障碍，这种恢复血流灌注后反常的有害情况称为再灌注损伤(reperfusion injury)或再灌注综合征(repeffusion syndrome)。

再灌注损伤的现象早在1955年Sewell就作了报道，在结扎狗冠状动脉后，如突然解除结扎恢复血流，部分动物立即发生心室纤维颤动而死亡，但对其机制未作进一步探讨，也未提出再灌注损伤，所以当时没有引起学术界重视。1960年Jennings第一次提出心肌再灌注损伤的概念，证实再灌注会引起心肌超微结构不可逆性坏死，包括暴发性水肿，组织结构崩解，收缩带形成和线粒体内磷酸钙颗粒形成。1975年Schaffer对234例急性心肌梗塞的病人插入心导管到冠状动脉，注入溶栓剂治疗，并对缓解后的病人追踪观察了5个月，发现其中89例病人因复发室颤死亡。尸解时冠状动脉未见新的血栓与栓塞情况，作者认为是再灌注所致。1977年Bulkley和Hutchins报道于在成功地施行冠脉搭桥术使血管再通后的病人发生心肌细胞反常性坏死。实验与临床资料证明冠脉重新恢复血流后，有可能造成更严重的心肌损伤。

1968年由Ames率先报道脑缺血·再灌注损伤。他发现体外培养的视网膜神经节细胞，在缺氧情况下呈不均衡生长，有的细胞能长期存活，而整体情况下，缺血缺氧一小时复灌立刻导致不可逆转的脑细胞损伤，他认为两者不同是由于整体情况产生了无复流现象(no-reflow phenomenon)。由于缺氧使内皮细胞肿胀，管腔堵塞，加上毛细血管通透性增加，血管周围水肿，引起血管受压而塌陷，复灌时血液再不能流入内塞和外压的管腔，造成不可逆性脑损伤。这一看法得到了许多学者的支持，认为神经元对缺血缺氧是最敏感的，但也有人反对，因为病理组织学证实，再灌注后很少见到内皮细胞气球样肿胀和星形细胞水肿。他们认为整体神经元的损害仅发生在专门的血管床支配特定基底神经节部位。结扎双侧颈总动脉和椎动脉四根血管30分钟后再灌流2-7天，发现海马CAI区神经元迟发性死亡(delayed neuronal death)，提出细胞质内钙聚积及氧自由基导致的脂质过氧化在迟发性神经元死亡中起重要作用。

以后陆续有其它器官缺血。再灌注损伤报道。如1972年Flore研究肾缺血-再灌注损伤；1981年Greenberg介绍了肠缺血-再灌注损伤；1978年Modry报道了肺再灌注综合征。以上说明再灌注损伤几乎可在每一种组织器官发生。

近年来临床医生发现在休克治疗、心肺脑复苏、心绞痛冠脉解痉、心脑血管栓塞再通、心肺旁路、经皮腔内冠状动脉成形术、外科烧伤植皮、脏器和肢体移植、压脉带休克等，一些严重威胁病人生命的病理过程，如急性呼吸窘迫综合征、挤压综合征等，也均与再灌注损伤有关。